adresa obce:

            

razítko podatelny

___________________                                                                                                            

___________________

_ _ _  _ _   __________

NÁVRH
na změnu územního plánu 
                                     obce / města 

	Navrhuji dle § 46 zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu 
( stavební zákon ) následující změnu schváleného územního plánu obce/města

   z vlastního podnětu
   na návrh orgánu veřejné správy
   na návrh občana obce
   na návrh fyzické nebo právnické osoby, která má vlastnická nebo obdobná práva k pozemku  
   nebo stavbě na území obce

Část A
•	I.  NAVRHOVATEL 

   fyzická osoba
jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu (popřípadě též adresa pro doručování není-li shodná s místem trvalého pobytu, telefon, e-mail)

   fyzická osoba podnikající – záměr souvisí s její podnikatelskou činností
jméno, příjmení, datum narození, IČ bylo – li přiděleno, adresa zapsaná v obchodním rejstříku nebo jiné zákonem upravené evidenci jako místo podnikání (popřípadě jiná adresa pro doručování, telefon, e-mail)

   právnická osoba
název nebo obchodní firma, IČ bylo – li přiděleno, adresa sídla, osoba oprávněná jednat jménem právnické osoby (popřípadě též pro doručování není- li shodná s adresou sídla, telefon, e-mail)

	

	
Navrhovatel jedná

   samostatně

   je zastoupen:         jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu ( popř. jiná adresa pro doručování, není-li shodná )  / název nebo obchodní firma, IČ bylo – li přiděleno, adresa sídla ( popř. jiná adresa pro doručování, není-li shodná )

   společný zmocněnec- v řízeních, v nichž více účastníků (žadatelů) uplatňuje shodný zájem, si tito mohou k usnadnění průběhu řízení zvolit společného zmocněnce :             jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu ( popř. jiná adresa pro doručování, není-li shodná )  / název nebo obchodní firma, IČ bylo – li přiděleno, adresa sídla ( popř. jiná adresa pro doručování, není-li shodná )

	

•	II. ÚDAJE DOKLÁDAJÍCÍ VLASTNICKÁ NEBO OBDOBNÁ PRÁVA K POZEMKU NEBO STAVBĚ NA ÚZEMÍ OBCE (p.č.pozemku ve svém vlastnictví na území obce, číslo LV apod.)

	

•	III. NAVRHOVANÁ ZMĚNA FUNKČNÍHO VYUŽITÍ PLOCH NA ÚZEMÍ  
           OBCE

obec	katastrální území	parcelní č.	současné funkční využití	navrhované funkční využití	

					

					
					
Jedná – li se o více pozemků, navrhovatel připojuje údaje obsažené v bodě II. v samostatné příloze:          ano          ne

•	IV. DŮVODY PRO POŘÍZENÍ ZMĚNY ÚZEMNÍHO PLÁNU

	
•	V. NÁVRH ÚHRADY NÁKLADŮ NA POŘÍZENÍ ZMĚNY ÚZEMNÍHO PLÁNU

	

	Podpisy všech žadatelů uvedených na první straně. V případě zastoupení na základě plné moci, podpis zástupce:

V  ………………  dne   ………………..                                   ………………………………..

………………………………..

Část B

•	PŘÍLOHY K NÁVRHU

   1.   Snímek katastrální mapy se zakreslenou dotčenou plochou 

   2   Řádná plná moc v případě zastupování navrhovatele (stačí bez úředního ověření pokud nevyžaduje doručování) 

Informace o účelu zpracování osobních údajů subjektu údajů, které je město Jičín, potažmo Městský úřad Jičín, oprávněno zpracovávat, o právním titulu, o pověřenci, o formě zpracování, době uchování a o právech subjektu údajů je zveřejněna na webu města a Městského úřadu Jičín: www.mujicin.cz, nabídka „Městský úřad“, sekce „GDPR“.